疫情发生三年来 ，病毒的传染性、致病力等方面均发生了重大变化 。虽然现在流行的奥密克戎变异株致病力下降 ，但它依然对一些人的大脑病理造成了影响，诱发病毒性脑炎等疾病 ，即便较为罕见 ，也还是引发了一种新的焦虑：“新冠脑炎”会成为下一轮感染潮中的主要症状吗？
近日，新冠病毒侵袭神经系统 ，引起患者脑损伤 ，甚至脑炎的问题持续受到关注 。据“深圳大学总医院 ”微信公众号消息，该院神经内科一周内接收了数十个脑炎患者，最小的只有20多岁。这些患者中 ，有新冠侵犯颅内感染的脑炎 ，也有新冠诱发的自身免疫性脑炎，症状严重的患者甚至做了气管切开 、上了呼吸机 。另有浙江 、上海的多名三甲医院神经内科医生向“医学界 ”证实 ，在他们近期接诊的神经系统相关疾病的患者中 ，有较高比例的感染者会有神经系统上的表现，不乏新冠引起的脑炎患者 。浙江大学医学院附属第一医院（以下简称“浙大一院”）神经内科副主任医师吴登唱告诉“医学界 ” ，感染高峰过后 ，出现脑部病变的新冠感染相关患者在门诊和病房都能遇到，在他近期收治的病人中 ，除了常见的头晕、嗅觉和味觉功能障碍 ，还有患者表现出病毒性脑炎 、癫痫发作 、意识混乱或其他脑损伤症状。其中，病毒性脑炎是一种较为常见的中枢神经系统感染性疾病 ，按不同病原体分为多种病毒性脑炎 ，按临床表现可以有皮层累及的反应性迟钝、异常行为 、抽搐和意识障碍等，皮层下累及的可以有皮层下肌阵挛 、震颤、中枢性发热等，脑干及颅神经累及的可以有局灶性颅神经功能异常比如呃逆、饮水呛咳 、声音嘶哑和面瘫等表现 。“一种是本身就有神经系统疾病 ，感染新冠后基础疾病加重 ，还有一些患者是在感染新冠后才引发了这些症状 ”，吴登唱介绍 ，新冠病毒不只主攻呼吸系统 ，它是经呼吸道传播，但累及多系统的疾患 ，累及神经系统的情况并不少见 。虽然其诱发的脑炎患者比例较低 ，但一旦出现脑炎症状后，需要引起高度重视 ，及早治疗避免出现重症危及生命。01病毒性脑炎患者增多 ，是新冠引起的吗？去年5月，中国台湾发生了大规模的疫情感染 ，其中 ，儿童感染新冠后引发脑炎死亡的案例引发关注，台大医院小儿部感染科主治医师张銮英曾公开表示，台湾儿童感染新冠后的脑炎发生率为万分之一 ，且许多患者的预后状况不佳。“医学界”根据公开资料发现 ，在中国内地第一波的感染浪潮中，深圳大学总医院 、浙大一院、石家庄市第五医院等多家医院均报道了新冠病毒引起的病毒性脑炎病例 。也有患者在出现意识障碍 、身体抽搐等症状后查出了颅内感染 ，且发病人群不止是儿童 。吴登唱所在的浙大一院神经内科病区有100多张床位 ，其中仅之江院区40多张床位里有七 、八名患者是在感染后出现了抽搐、意识障碍等累及脑部的临床表现。以吴登唱近日收治的一名43岁女性患者为例，她在感染新冠后的第2天便出现了反应变慢的症状 ，这是轻度神经系统受损的表现之一 ，但由于还处在感染后的急性症状期，加上发烧影响 ，患者并没有直接选择入院治疗 。此后几天 ，该名患者的神经系统症状非但没有减轻，整个人的记忆力开始持续下降 ，经常忘记东西 ，说话也有些语无伦次 。元旦期间，她在家中突然晕厥倒地 、四肢肌肉紧绷 、口吐白沫并伴有小便失禁，这些是神经系统受到损害的典型临床表现。但从严格的医学角度来看 ，吴登唱介绍 ，病毒性脑炎需要进行排他性诊断，以区分患者症状是由自身的基础疾病导致 ，还是肺部情况引起缺氧或新冠病毒导致 。住院期间 ，该患者曾转为危重症，出现过急性呼吸衰竭 ，后通过气管插管辅助通气 ，症状才得以减轻 。而这时，患者却出现了更典型的脑炎临床表现 ，比如颈抵抗 ，行为异常和意识障碍。随后，通过脑电图、头颅CT 、头颅MR 、脑脊液等检查 ，吴登唱排除了患者有脑出血、脑梗等其他基础疾病的诱因 ，之后又为患者做了腰椎穿刺，显示颅压增高，有核细胞数增加 ，再次提示有脑炎的症状表现 。不过 ，有多种原因可能导致脑炎，比如病毒 、细菌等病原体感染后的感染性脑炎和自身免疫性脑炎等 。最终 ，吴登唱发现患者脑脊液的核细胞计数升高 ，综合核磁共振和腰椎穿刺检查结果，临床诊断患者为“感染相关性脑病 ”。吴登唱表示 ，理论上讲 ，诊断病毒性脑炎的“金标准 ”是脑脊液中检测到病毒抗原体或脑组织活检中发现病毒，而取得脑组织病理数据 ，一般需要进行开颅手术或是对尸体进行解剖 。因此 ，在临床中，医生通常会在排除其他原因所致的脑炎后 ，通过脑脊液特征 、病原学检测和核磁共振结果来找出病毒感染依据 ，并综合多种因素诊断患者是否为病毒性脑炎，这也是上述患者的确诊路径 。那么，新冠病毒是如何侵入病人大脑 ，诱发病毒性脑炎的？吴登唱分析 ，新冠病毒能通过呼吸系统侵犯人体后，再通过多种途径感染其他部位 ，脑部感染也是其中一个路径。“在武汉时期就有专家表示可以通过血液传播 ，另外，如果是感染后的1-3周出现了神经系统症状 ，有可能是通过全身炎症反应影响大脑 ，也有可能是病毒直接到脑部，或是通过病毒和人体的免疫系统的相互作用产生免疫物质 ，再由免疫物质侵入大脑。”他介绍 ，现阶段，临床中对于新冠引起的病毒性脑炎的治疗方案 ，主要是以抗病毒药物和激素为主 ，使用对症、激素和抗病毒药物治疗 。这部分患者在治疗病毒性脑炎时，要进行对症支持治疗，“比如有肺部累及的患者 ，需要吸氧和减轻炎症反应的支持 。对于有癫痫发作的患者 ，进行针对性抗癫痫药物治疗以防止病人抽搐。还需要控制病人的颅内压，防止发展成脑水肿等疾病” ，吴登唱说 ，上述患者在治疗近两周后，已经出院 ，部分病人需后续康复 。02“新冠脑炎 ”会成为下一轮感染中的主要症状吗？早在2020年3月 ，北京地坛医院报道了全球首例新冠合并脑炎患者，证实了新冠病毒可攻击人体的中枢神经系统 ，这为当时的新冠重症及危重症患者救治提供了重要参考 。彼时 ，主持救治工作的地坛医院重症医学科主任刘景院在官方微信公号中提醒同行，有部分快速死亡的新冠肺炎病例出现过昏迷症状 ，病毒性脑炎可能是原因之一。他建议对于突发意识障碍或昏迷的这部分患者 ，要及时进行脑脊液等相关检查，并积极处理神经系统相关并发症 。按照刘景院的分析，病毒对靶器官的直接损害以及因此而导致的全身炎症反应可能是新冠病毒感染人体后主要的致病机制 。这一说法在随后的各项研究中被得以证实。2022年11月 ，澳大利亚昆士兰大学在《自然·分子精神病学》发布的最新研究显示 ，人体感染新冠病毒后，大脑可能被诱发炎症反应 ，这与帕金森病或阿尔茨海默病所导致的大脑炎症反应一样 。这一研究所用的正是新冠疫情早期时的毒株 ，参与人之一、昆士兰大学爱德华多·阿尔沃诺斯·巴尔马塞达曾表示，激活炎症小体通路会导致大脑长期慢性炎症反应 ，杀死神经元 ，这可能有助于解释为什么感染了新冠病毒的患者更容易出现类似帕金森病的神经系统症状 。由中国科学技术大学附属第一医院/陆军军医大学西南医院卞修武，北京协和医院冷泠 ，以及陆军军医大学西南医院平轶芳和姚晓红领衔的研究团队 ，近日在著名期刊Signal Transduction and Targeted Therapy上发表了一项重要研究成果。他们通过对比9名重症新冠感染者（2020年死亡）和9名年龄相匹配健康人的大脑尸检结果，发现新冠感染者的大脑中小胶质细胞和星形胶质细胞广泛激活 ，血脑屏障（BBB）被严重破坏 ，还存在多种单核细胞和T淋巴细胞浸润 。通俗来讲，这一结果表明新冠感染相关的脑部炎症确实存在，而且是以单核细胞为主的脑炎 。通过一系列研究 ，研究人员还发现 ，新冠感染者的血脑屏障完整性被破坏，而且脑血管中存在病毒感染。不过 ，该研究依然是在2020年的早期感染者大脑中开展的。三年来 ，从阿尔法 、贝塔，再到德尔塔 、奥密克戎 ，新冠病毒持续变异 ，病毒的传染性、致病力等方面均发生了重大变化 。虽然现在流行的奥密克戎变异株致病力下降，但它依然对一些人的大脑病理产生了影响 ，诱发病毒性脑炎等疾病 ，即便较为罕见，也还是引发了一种新的焦虑：“新冠脑炎 ”会成为下一轮感染潮中的主要症状吗？病毒学家常荣山认为 ，这一担忧不太可能发生 ，也缺乏相关依据 。在他看来，新冠病毒变异株和病毒性脑炎等脑疾病的关系并不清晰，“除去疫苗影响 ，奥密克戎对老年人群的致病力大约只下降了2成 ，它对某一种脑部具体疾病的关系，这样的研究还比较少。”常荣山表示 ，感染新冠的时间越长 ，病毒才越有可能透过血脑屏障引发病毒性脑炎，“或者是免疫系统本来就有异常 ，导致即使没有退行性病变 ，病毒也会感染大脑，但由此造成脑炎的几率非常低 。 ”他解释称 ，神经系统中的神经细胞和神经胶质细胞的ACE2受体含量极低 ，因此病毒直接攻击神经细胞的可能性较小 。“比如，有约二成的人起初症状是失去嗅觉和味觉 ，但这不能等同于病毒入侵了中枢神经系统 ，也可能是外周神经系统部分被感染， ”常荣山认为，目前 ，新冠病毒侵袭脑脊液的病例仍是少数 ，至于脑脊液中的新冠病毒的来源，还需要进一步研究。03不止是病毒性脑炎 ，新冠对大脑的影响还有很多在过去的一个月里 ，多数人已经感染过一次新冠，或者已经从感染中康复了 。感染高峰过后 ，多地的重症高峰陆续到来 ，一些患者出现急性呼吸窘迫综合征等重症症状，甚至死亡 。以往 ，医疗界普遍认为 ，新冠病毒影响最深的是人体的呼吸系统，可导致感染者出现呼吸急促 、呼吸衰竭 、肺部纤维化等症状 ，还会合并心肌损害、凝血功能异常 、肾脏损伤 、肝脏损害等多脏器损害。随着临床对病毒导致的人体损害认识不断加深 ，越来越多证据表明，不止是病毒性脑炎，新冠病毒对整个大脑的影响是切实存在的 。美国华盛顿大学医学院研究人员2022年9月22日的报告表明 ，与从未感染过新冠病毒的人相比 ，患有新冠肺炎的人一年后患上脑损伤的风险更高 。这项研究发表在《自然·医学》杂志上，使用了数十万人的医疗记录 ，评估了44种不同疾病的大脑健康状况。研究结果显示 ，与未感染的对照组相比，新冠患者在感染后一年内出现某种神经系统问题的风险高42% 。即使在轻症不需要住院的人群中 ，风险和负担也会增加 ，可能导致一系列神经系统疾病，包括认知和记忆障碍、格林-巴利综合征 、脑炎或脑病 。美国南加州大学药学院教授,英国皇家医学科学院院士梁京也曾在论坛中公开指出 ，新冠病毒对于大脑的影响远没有这么简单。比如 ，她提到新冠病毒会引发全身系统性炎性反应，对身体产生二次损伤 ，大脑也包括在内 ，造成记忆力下降 、认知减退，同时增加神经退行性疾病的发病风险。吴登唱将这些疾病统称为“新冠相关性脑病”，在他收治的新冠阳性患者中 ，有患者表现出嗜睡、昏睡和昏迷等意识水平改变的 ，也有精神行为异常等意识内容改变的，还有局灶性和全面性癫痫发作为表现的以及其他脑损伤迹象 。他还发现 ，这些患者多以中老年人居多 ，有人会讲胡话 、大喊大叫 、幻觉、行为异常（脱衣服）或是总能看到一些“妖魔鬼怪 ”；有人则是突发一过性意识丧失；还有一些患者原来就有癫痫、脑缺血 、帕金森 、阿尔茨海默症等常见的神经科疾病，感染新冠后会进行性加重或更加频繁发病 。根据临床及文献资料 ，吴登唱将新冠病毒引起神经损害的患者分成了六大类 ，包括嗅觉、味觉缺失或障碍，谵妄 、意识障碍 、癫痫发作等脑病 ，炎症性中枢神经系统综合征 ，周围神经系统损害，急性脑血管疾病和其他神经精神综合征。例如 ，在周围神经系统损害中 ，吉兰-巴雷综合征是典型疾病之一，这是一种与病毒感染相关的全身神经炎症疾病，主要表现为急性对称性肢体迟缓性瘫痪、感觉异常 ，还可伴有颅神经麻痹 、肢体疼痛和自主神经异常 。吴登唱透露 ，虽然吉兰-巴雷综合征较为罕见，但目前已有多家医院报道了新冠引起的相关病例 。“我们在ICU还遇到了新冠引起的出血坏死性脑炎 ，所以当新冠感染者数量开始降低后 ，感染已经不是主要矛盾了，神经系统损伤 、神经功能障碍是新冠感染后需要警惕的并发症。 ”吴登唱强调 。他还建议 ，基层医院在处理上述患者时 ，如果发现一些无法解释的昏迷状况或重症表现，邀请神经内科医生会诊能降低新冠相关性脑病的误诊、漏诊概率 ，“目前针对新冠引起的神经系统损伤 、神经功能障碍等大多数疾病是可治的 ，关键是要尽早诊断 、尽早治疗 。”
